المعلومات الشخصية اسم المستخدم* الاسم الأول* اسم العائلة* البريد الإلكتروني* رقم التليفون* الجنس*MaleFemaleذكر , أنثى تاريخ الميلاد العنوان* كلمة المرور* كرر كلمة المرور* التاريخ الطبي يرجى ذكر أي حساسية للأدوية (إن وجدت) هل سبق لك أن (يرجى تحديد كل ما ينطبق)فقر الدمالربوالتهاب المفاصلالسرطانالنقرسالسكريالاضطراب العاطفينوبات الصرعنوبات الإغماءحصوات المرارةأمراض القلبالنوبة القلبيةالحمى الروماتيزميةارتفاع ضغط الدممشاكل الجهاز الهضميالتهاب القولون التقرحيمرض القرحةالتهاب الكبدأمراض الكلىأمراض الكبدانقطاع النفس أثناء النوماستخدام جهاز ضغط مجرى الهواء الإيجابي المستمرمشاكل الغدة الدرقيةالسلالأمراض التناسليةالاضطرابات العصبيةاضطرابات النزيفأمراض الرئةانتفاخ الرئة أمراض أخرى: يرجى إدراج أي عمليات وتواريخ كل منها الرجاء إدراج الأدوية الحالية الخاصة بك العادات الصحية وغير الصحية التمارين*أبدًا1-2 يوم3-4 أيام5+ أيام تناول الطعام بعد اتباع نظام غذائي*نظامي الغذائي مرننظامي الغذائي صارمليس لدي خطة غذائية استهلاك الكحول*ا أشرب1-2 كوب/يوم3-4 أكواب/يوم5+ أكواب/يوم استهلاك الكافيين*لا أستخدم الكافيين1-2 كوب/يوم3-4 أكواب/يوم5+ أكواب/يوم هل تدخن؟*No0-1 pack/day1-2 packs/day2+ packs/day قم بتضمين تعليقات أخرى بخصوص تاريخك الطبي المستندات الطبيةرفع الملف تاريخ إنشاء المستندات الطبية* أوافق على تخزين معلوماتي الطبية عبر الإنترنت وإتاحتها للوصول من قبل المهنيين الطبيين المسئولين عند الحاجة.*أرسل هذه البيانات عبر البريد الإلكتروني.
